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医保局深化意外伤害稽核,不让医保基金“伤不起”

新闻来源:医疗包管局 钟金根 发布工夫:2019-08-01 11:44 浏览次数: 【字体: 分享:

  500彩票医疗包管局始终严把基金审核关,在做好日常医疗费用稽核义务的同时,深化外伤稽核调查的力度,杜绝外伤欺诈骗保行为。今年1-7月份共计调查意外伤害案例200多起,其中查出不属医疗保险政策报销范围内的29起,拒付医保基金不合理支出33万余元。

  一是及时报备。外伤病人入院时第一工夫填写《江西省参保职员意外伤害医疗费用医保待遇备案表》报送医保局,定点医院首诊医师所书写的医疗病历辨别受伤原因真伪,并通过医学常识提供外伤调查依据。

  二是调查核实。稽核职员对递交的外伤调查表填写实质当事人的陈述仔细甄选,发现疑点及时实地调查,通过当事人居住地或单位举办走访,询问外伤发生的工夫、地点、原因及相关材料,有报120出诊和交警出警的,调取相关记录新闻举办核实,对打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残、交通肇事等不合规矩的医疗费用一律不予以支付。

  三是精确判断。通过举办实地调查走访,查看住院病历、目击证人提供的证明等方式进一步完善外伤调查的详细材料,同时联合医疗保险相关政策规矩精确无误判断,从而杜绝有第三责任的外伤在定点医疗机构就诊发生的医疗费用。

  四是首诊把关。定点医疗机构首诊医师应真实书写外伤病人的医疗病历,详细记录患者及家属陈述外伤发生的工夫、地点、原因状况,为医保基金违规支出设立第一道“防火墙”,确保医疗保险基金平安平稳运行。


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